Remboursement : les termes utiles

Trouvez-vous déroutants quelques-uns des termes que vous voyez ou entendez pendant que vous tentez de vous faire rembourser vos médicaments ? Voici un guide de consultation rapide qui vous permettra de comprendre certains des termes couramment employés dans le contexte du remboursement des médicaments. Plusieurs régimes d'assurance-médicaments utilisent ces mots et, quand vous les comprendrez vous comprendrez mieux aussi votre couverture d'assurance.

Termes décrivant le type de régime d'assurance-médicaments

Formulaire : ce type de régime ne couvre qu'une liste particulière de médicaments. L'assureur (qui peut être un programme gouvernemental ou une compagnie d'assurances) décide quels seront les médicaments qui devraient faire partie de cette liste en consultant des spécialistes et en envisageant les conséquences que chaque médicament pourrait avoir sur son régime. Cette liste de médicaments porte aussi le nom de formulaire et elle peut différer d'un régime d'assurances à l'autre.

Accès universel : ce type d'assurance-médicaments paie pour tous les médicaments sur ordonnance dont la vente a été approuvée par Santé Canada. Elle couvre ces médicaments tant qu'ils sont utilisés à l'extérieur d'un milieu hospitalier et qu'ils sont prescrits par un médecin reconnu.

Termes décrivant le règlement

Le plafond : plusieurs régimes d'assurance-médicaments déterminent un montant maximum qu'ils seront susceptibles de couvrir pendant une période donnée. On appelle ce montant maximum un plafond. Certains régimes ont des plafonds annuels tandis que d'autres ont des plafonds qui sont calculés pour toute la vie.

Quote-part : ou co-paiement, ce terme désigne le montant des coûts du médicament que vous devez payer vous-même. Pour certains régimes, il s'agit d'un pourcentage comme 10 % à 20 % du coût total de l'ordonnance. Pour d'autres, il peut s'agir d'un montant fixe, comme 2 $ par ordonnance.

Franchise : tout comme les assurances pour les véhicules ou les maisons, un grand nombre de régimes d'assurance-médicaments comptent une franchise, c'est-à-dire un montant fixe que vous devez payer avant que votre assurance ne commence à intervenir en matière de paiements. Les franchises sont habituellement calculées sur une base annuelle, vous avez donc un montant fixe à payer avant que votre assurance commence à couvrir certains coûts.

Autres termes utiles

Coordination des prestations : les personnes qui possèdent plus d'un régime d'assurance-médicaments peuvent parfois utiliser le deuxième régime pour payer les coûts qui ne sont pas couverts par le premier. Ce processus s'appelle la coordination des prestations. Par exemple, si vous possédez une couverture par l'entremise de votre lieu de travail et aussi par celle de l'employeur de votre conjoint, il se peut que le régime de votre conjoint couvre les dépenses liées aux médicaments que votre régime ne couvre pas.

Couverture : un terme générique servant à décrire les médicaments qui seront payés par votre régime d'assurance-médicaments, le montant que vous devrez payer et pendant combien de temps le plan continuera à couvrir ces médicaments.

DIN : DIN correspond à numéro d'identification du médicament. Les DIN sont émis par Santé Canada. L'organisme passe d'abord minutieusement en revue les ingrédients du produit, les documents qui appuient son utilisation et les directives sur l'utilisation. Une fois qu'un médicament a obtenu un DIN, il peut être vendu légalement au Canada. Le DIN figure sur l'étiquette de tous les médicaments sur et sans ordonnance dont la vente est approuvée au Canada. Il se peut que vous ayez à fournir le DIN d'un produit lorsque vous communiquez avec votre compagnie d'assurance-médicaments pour vous informer sur votre couverture.

Autorisation spéciale : il se peut que quelques régimes ne couvrent certains médicaments que dans des circonstances limitées. Dans ces cas, votre médecin devra soumettre une demande à votre régime pour permettre que votre couverture soit envisagée. C'est ce que l'on appelle une autorisation spéciale.

La compréhension de ces termes vous aidera à vous sentir plus confiant lorsque vous parlerez à votre compagnie d'assurances. Les fabricants d'un grand nombre de médicaments contre la SP offrent des programmes de soutien qui peuvent vous aider à mieux comprendre votre assurance, à demander une couverture, et à communiquer avec votre compagnie d'assurances. Pour en savoir davantage, consultez la rubrique « Trouver le remboursement dont vous avez besoin ».

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